COVID-19 之診治與面對未來新興傳染病的應對之策

COVID-19 之診治與面對未來新興傳染病的應對之策

蔡季君 主任 高醫附院 熱帶疾病醫療暨防治中心

高雄市醫師第106期會誌  April 2020  第二十八卷第一期  P.56-57 

https://www.doctor.org.tw/periodical_detail.php?id=1247 

診斷與治療

目前以以RT-PCR偵測鼻咽或喉頭或痰液之COVID-19病毒核酸檢測為標準之檢驗方法，特異性強、敏感度相對較高，是當前主要檢測方法。常規約需4小時，但由於病程演化、檢體採檢技術、病毒演化變異快等因素，增加檢驗確診的困難。血液抗體快篩試劑就成為重要的輔助診斷方法，或以ELISA方式偵測患者IgG抗體。目前大陸國家藥監局共批准了12個核酸檢測試劑、8個血液快篩抗體檢測試劑(全血檢測時間15分鐘左右)。台灣聯亞生技(UBI)已研發出ELISA偵測患者IgG抗體(約8-10天出現)且獲美國FDA（美國食品暨藥物管理局）同意可緊急使用進行檢測。台灣中研院團隊也研發出呼吸道抗原快篩，即將技轉廠商用於臨床。由於這是新興病毒，預計這些快篩抗原與抗體檢測很快便會加入常規診斷行列，會大幅縮短確診時間。美國加州Cepheid公司於2020/3/21表示，美國FDA已批准首宗緊急使用快速核酸診斷檢驗，約45分鐘就可得知結果，是研發供全球超過 2 萬3千台自動化基因艾斯柏特分析儀（GeneXpert Systems）運用，將主要運用於醫院和急診室。另外，由於病毒培養需在P3實驗室，較難做為快速診斷的方法，但適合做為藥物研發及臨床試驗測試的研究平台。

COVID-19有約8成左右是輕症，症狀治療或支持療法即可。但1成5是重症，就必須結合有效藥物及呼吸支持性療法，例如氧氣療法、機械性通氣療法或體外葉克膜ECMO。重症患者常引致二度性細菌感染之敗血症，因此也常需要預防性抗生素投與。中國研究報告指出，對191名患者進行分析，當中137人出院，54人死亡。康復者的排毒時間最短為8日，最長為37日，中位數為20日。這數字對患者隔離決策、抗病毒治療，均具有重要意義。

瑞德西韋(Remdesivir)、抗瘧老藥磷酸氯喹(Chloroquine Phosphate)及Plaquenil (Hydroxychloroquine)、抗愛滋病藥中的蛋白酶抑制劑快利佳Kaletra (Lopinavir/Ritonavir)、日本抗流感藥物法匹拉韋Avigan（Favipiravir）是目前可以有治療潛力及可使用的藥物，希望這些藥物可以加速患者病毒的廓清以縮短住院日期及降低傳播大眾的風險，同時能預防及治療重症。目前臨床最有潛力的

藥物為Remdesivir，此藥物為美國Gilead Sciences所研發的依波拉病毒實驗性藥物，新英格蘭醫學雜誌於2020年1月底刊載一位美國武漢病毒感染者經注射該RNA dependent RNA polymerase inhibitor (RdRp inhibitor)後一天內症狀好轉且無明顯副作用。此藥物原用來針對伊波拉病毒及被認為可以有效抑制呼吸道上皮細胞中SARS病毒和MERS病毒的複製。研究顯示瑞德西韋和干擾素的聯合用藥對MERS有顯著療效。2020年2月底，Gilead啟動全球兩項COVID-19臨床三期試驗，以評估Remdesivir在成人患者中的安全性和有效性。試驗從3月開始招募共1000名受試者，範圍擴及全球新冠肺炎確診患者。

3月20日中國研究團隊在新英格蘭雜誌發表Kaletra對於重症未見有效(治療組與對照組數為99比100)，有13.8%的病人因Kaletra之明顯腸胃副作用而提早停藥。樣本數及副作用都有可能是影響因素。另外3月18日法國科學家Didier Raoulta團隊發表在International Journal of Antimicrobial Agent發現多數患者，使用Plaquenil僅3~6天，就可以有效清除SARS-CoV-2病毒鼻咽carriage。Plaquenil加上Azithromycin治療COVID-19，清除病毒更有效，可縮短病毒感染的持續時間。儘管樣本很小，但顯示，Plaquenil治療與COVID-19患者的病毒載量減少/消失顯著相關，並且Azithromycin可增強其作用。但必須注意心律不整及視網膜病變，須以EKG評估是否QT延長。仍待更多病例使用之經驗，才能真正下定論。

法匹拉韋是一種RNA聚合酶抑制劑對流感病毒和新冠病毒都有效，也曾用於伊波拉病毒臨床試驗，效果也相當不錯。3月17日，中國科技部發表針對輕型、普通型向重型轉化的阻斷，重點推動磷酸氯喹、法匹拉韋和中醫藥，針對重型、危重型患者的救治，重點推動恢復期血漿中和抗體治療、單株抗體藥、幹細胞的臨床應用;其中法匹拉韋在中國已完成臨床研究，顯示出很好的臨床療效及安全性。世界各國也已研發出多種有潛力的中和抗體藥，但還需臨床試驗的測試。

有關COVID-19疫苗研發也正加速中: 在2020年3月16日時，美國國家衛生研究院已讓首例志願者注射「mRNA-1273」，並預計對45位健康志願者進行2劑疫苗間隔28天的接種。mRNA-1273是RNA脂質體疫苗（又稱核酸疫苗），這類型的疫苗研發不需拿到病毒株，只要有基因序列即可。另外由中國陳薇院士領銜的團隊研究以「腺病毒為載體」的重組疫苗，同樣已於3月16日獲批準啟動展開臨床試驗。

未來新興傳染病之應對之策

由過去SARS、MERS，及此次COVID-19，我們所學到的經驗是，感染控制是否落實的體現。這些疾病的特色是飛沫、接觸與空氣等重要三大防護平時訓練須落實；同時如何在照護時的動線規劃，分流分艙的啟動。這些必需平時就需有紮實的SOP教育與考核。2020年2月武漢肺炎吹哨者、但因染病而不幸過世的中國眼科李文亮年輕醫師，我剛開始在媒體看到他的第一個吹哨者新聞及照片，我非常震驚與憂心；因為他將外科口罩戴在最內層、外覆N95口罩，我心中暗驚—完了！這其實也是我們許多學生及住院醫師常犯的錯誤。應該是要戴相反，N95才能密合。非感染科系的醫師，平常沒有這樣的警戒與訓練，一旦遇上這種高傳染性及致命的感染，是會完全崩盤。於是，我們痛心的看到，中國養成不易的醫師，ㄧ個個不幸染病過世。

上述是醫護端感控落實的重要性。而在社會端也要靠媒體及政府，不斷教育民眾正確的防疫重點與態度，最重要是必須落實在生活中。全民與醫護ㄧ起動起來！對於任何新興傳染病，只要我們能知道疾病如何傳播（病原、宿主與環境，三個緊密鏈），我們便可以快速阻斷傳播鏈。

ㄧ個新興傳染病反應出平時全民教育與醫學訓練是否紮實，這是決定防疫勝負最重要的決戰點。政府在疫情指揮的有效調度與資訊透明化，政策與境管的即時反應與防疫各項嚴格的舉措，再加上全民的警覺與配合，都是面對控制疫情另一重要的關鍵。

飛鴻踏雪泥----環顧 南印藏區志工服務

飛鴻踏雪泥----環顧 南印藏區志工服務

蔡季君¹ 林貝芸² 陳怡華³ 郭泊芸⁴

1.       高雄醫學大學附設中和紀念醫院 熱帶疾病醫療暨防治中心 主任

2.       市立小港醫院(委託高雄醫學大學經營) 精神科 主治醫師

3.       高雄醫學大學 醫學放射系學生

4.       高雄醫學大學 後醫學系學生

刊登於高雄醫師會誌 Vol. 27, No. 4, Dec. 2019. P. 134-143
 http://www.doctor.org.tw/file/105-5-2.pdf
https://www.doctor.org.tw/periodical_detail.php?id=1227

蔡季君 ~前言

    自2009年開始去印度藏區志工服務至今也超過十年。南印度蒙果(Mundgod) 難民營，ㄧ直是高醫大師生長期深耕的地方，雖然每年夏天都是帶領著不同的學生志工與老師，但當地人民待我們如故友、總是有回家的感覺。在2019年七月自南印度回來後，八月第一週帶領的後醫系clerk竟然是2010年的南印學生志工郭泊芸，當時是就讀醫學放射系，而後轉讀後醫系，至今重當我的學生。泊芸說：「印度志工服務、是她的人生的啟蒙」。我於是希望她能分享這體會。

    今年很榮幸邀請胃腸科張榮叄醫師及精神科林貝芸醫師ㄧ起同行；加上四位學生志工（生物科技系林潔敏及王菲、醫學系陳筠雯、醫學放射系陳怡華）。在大家努力合作下再次完成此次任務。由今年陳怡華同學分享其深刻的體會，及林貝芸醫師、以精神科醫師的角度來審視長期以來被大家忽視國際醫療中精神健康防治的議題。希望由貝芸醫師、這屆學生志工陳怡華、及10年前的學生志工郭泊芸，由不同角度，來環顧這段生命經歷。

林貝芸~ 國際醫療中精神健康防治

    行醫以來，一直很嚮往能參與國際醫療，此次很幸運的，經從事十多年國際醫療工作的蔡季君醫師牽線下，參與南印度藏區國際志工團，成為帶隊老師之一。

今年本團隊服務工作的三大重點是衛生教育推廣、最新醫療資訊交流和追蹤之前捐贈儀器的流向和使用率。我們拜訪了全部的村落，發現退化性關節炎、三高、飲食營養，這些問題雖有在改善，但一般民眾對於這些健康衛生的觀念，仍需再教育。此外，Mundgod人口外移及老化情形明顯，在社區接觸到的衛教群眾幾乎都是老年族群。未來，如何接觸到年輕族群，讓正確醫療健康觀念從小紮根，提早作疾病預防，是未來重點計畫之一。

除了帶著學生做衛生教育推廣之外，今年也是第一次有精神健康專業人士參加志工團，因此，我的另一任務，是了解當地民眾的精神健康議題。我們將簡式健康量表(BSRS-5)翻譯成藏文，請女尼院的女尼們填寫，在33份問卷中，有6份的總分達15分以上，表示有重度情緒困擾，原定希望能針對6位量表分數高的女尼，進行個別心理諮商訪談，但由於行程時間緊湊，此次無法執行，需規劃成下次出團的計畫。本團隊會將精神醫療列為重點項目之一，是因為流亡藏民在從西藏來到印度的過程中，經歷了身體及心理上的磨難，在2005年的文獻 ” Prevalence of mental disorders and torture among Tibetan refugees: A systematic review” 中指出流亡藏民有11–23%罹患創傷後壓力症候群， 25–77%有焦慮問題，11.5–57%有憂鬱症。在前幾年的國際醫療中，當地科學禪修中心亦有提出相關精神健康需求。

    當地出家僧侶與一般民眾的人口數約1:1。喇嘛們在藏傳佛教的佛法修行課程中，需修佛教心理學，學習辨別51種情緒，並對於人性、人生做反覆的思辨及探討。此次在女尼院的精神健康講座中，本團隊與住持/女尼們有精彩的問答交流，他們對於目前腦科學在神經心理方面的進展，十分有興趣，希望能利用西方醫學在精神醫學上的科學解釋，去驗證他們修行所學，為他們開啟另一扇窗，激盪出不一樣的火花。

   國際醫療的計畫應該長遠經營，除了衛生教育推廣及之前計畫需持續追蹤外，在下次的精神健康計畫方面，我認為應規劃1.精神健康流行病學調查，了解各個村的精神健康問題(情緒、酒精使用問題等)及該問題的族群、比率，才能制定後續介入計畫。2. 與隸屬哲蚌寺的科學禪修中心合作，加入腦科學及精神醫學課程，讓喇嘛學習精神醫學，將科學與佛法做連結和印證。

陳怡華~ 再會，蒙果

蒙果是一個平和的地方。他不先進，氣候不佳又交通不便，物資總是缺乏，條件可以稱之為落後。我本以為我會很不習慣，但最後才發現，當精神世界比物質需求更充裕的時候，這裡其實更像烏托邦。從人們的笑容中，你能深深的感受到這裡的居民他們內心是被填滿的、富足的。

今年我跟隨著2019南印團來到此地，在為期三週的服務裡，我們參訪各地進行交流了解，也開啟了一系列的衛教活動。我們走過村落，踏進老人院，走進僧院、女尼院，遇到形形色色的人進行了無數場的分享。各個地方的風氣、習性、遇到的問題都不一樣，因此我們也在每場衛教結束後不斷修改補充內容。才發現這整個過程並不是一種單向的幫助，而是一種雙向的學習。他們總是在感激我們的付出，但其實我們才是需要感謝他們提供我們機會服務。當真正用心傾聽、用愛感受，想象自己就是當地居民而不是外來者，體驗他們的文化了解他們的習慣，這個理解的過程才能真正發現他們的需求，讓我們拋下那些一廂情願的給予。

因為他們總能走出屬於自己的路。常斷電，他們便設置了太陽能電燈，不多，但卻在多少個無電的夜晚發揮了功用。路總是泥濘，所以村民自己鋪路，唯有路平才能使用交通工具才擁有移動自由的能力。沒有排水系統，因此自發挖水溝，創建一個乾淨的家園。我們不應該以我們的角度去思考如何幫助他們，滿腔熱血卻自以為是的付出。應該先了解與溝通，才能剖析他們最深層的問題，然後一起共同努力解決他們最需要協助之點。

除了知識上的教導，他們也需要的，是關心。所以我們總是不介意肢體上的碰觸，透過皮膚傳遞的溫暖總是更豐富飽滿一些。握住他們的手或是一個擁抱，你能感受到那種情緒的膨派與張力。有因為語言不通而懊惱地打自己頭的可愛老人，有被我們逗得哈哈大笑的叔叔阿姨，也有含淚與我們告別的奶奶。這每一個溫情的畫面都是我們旅途中最美好的收穫，也許我們不會再相見但緣分讓我們彼此相遇，而這份友誼與溫暖會有人一直傳遞下去。

短暫的旅途結束了，但我想有很多事情會因此而改變。也許這個變化不是劇烈明顯的，可在美好的藍圖里，有幾塊拼圖已經拼了上去，一點一滴地拼湊出理想的模樣。或許過程很漫長、很艱辛，但我想經過不斷地傳承以及耕耘，總有到達的那一天。若未來有機會，我希望我還能回去服務，不但成為種下種子的那個人，同時也能成為陽光、空氣和水，一起見證最美的那一刻。

郭泊芸~ 心靈對話

大學的暑假期間都在印度流浪，步行訪視村落，雙腳時常深陷泥淖，周圍總有蚊蠅相伴，並隨著牛群和羊群一起漫步回家……。穿梭在貧民窟的巷弄裡，在約莫一坪大小的小教室裡為小朋友做身體評估、衛生教育…，縱使路途跋涉搖遠，飽受水土不服的身體折磨，除了旅途上的挑戰，一路上也和很多不同種族的人相遇、結識，也時而和不同文化背景的人激烈辯論，心中激盪出四射火花。

    這些在星空下的對話、物資環境匱乏生活下所淬煉的生命體悟都是豐富自我的生命素材。………記得clerk1時在安寧病房，我的primary care是一位肺癌末期的大哥，懷疑骨轉移至腰椎，以致排尿有困難需要長期插著尿管。每次到床邊詢問他有任何不適，他都大致陳述了哪裡痛，然後禮貌性回答完後就沒有多的「complaints」，整個團隊想要更深入approach似乎都有一道隱形的牆將我們隔絕在外，也不知道大哥是絕望呢?還是把自己最深層的恐懼隱藏起來? 就在我左思右想要如何打開大哥的心防時，猛然瞥見他的床邊小桌子上有一位喇嘛的照片……「大哥是佛教徒嘛？」大哥一如往常的禮貌性點頭，並淡淡地回說照片裡的喇嘛是他的導師。我就和大哥說我在印度結識很多喇嘛朋友，大哥這時眼神亮了起來，並說妳這個小小年紀怎麼會有這些接觸。我就和大哥說起我和印度的不解之緣，說起我在南印度時很享受在每個傍晚時分聽此起彼落的辯經聲，談起佛學和科學的雷同之處，再談到「無常」。我好奇地問大哥是怎麼面對這場疾病，大哥說佛學幫助他「接受」，雖然肉體的苦痛仍然在折磨他的心智，但他都虛心接受命運給他的挑戰。聊著正開心時，大哥準備要去享受安寧病房最奢華的沐浴時光，…「醫師，今天和你的這場對話很開心。小小年紀能有這樣的體悟不容易，繼續保持」他幽悠的說著。

     就在離站前，因為一張喇嘛的照片，開啟了我們的話題；因為十年前的機緣，這些不一樣的生命經驗，才能和每個相遇的人、事、物交織出精彩的生命篇章。醫者，是幸運的一群人，走出巨塔外仍受人景仰，但也因為握有一定的資源，往往很難深刻體悟社會底層努力求生存的一群人。以前時常咒罵自己幹嘛好日子不過來這受苦受難，但在步履生命的過程中，又會幫助並深化蛻變出不一樣的自己：一個更能面對生命無常的自己、一個更具堅韌生命力的自己、一個更能同理他人生命花園的醫者。

結語

    以下是2019/7/29這次擔任我們翻譯的益西格桑格西（註：格西：佛學博士）、在我們返回臺灣後的發文。能讓這位非常嚴格的格西自動發文，讓我們很驚喜及感動，為我們這十年來所作所為，當地人的感想，作為註記。

2019/臺灣高雄醫科大學，國際志工團的老師和學生們，奉獻出最真誠的愛心和優美的歌舞為南印度民眾提供衛教和醫療服務活動。在養老院、九個村和寺內的學校進行為期三周左右的衛教服務活動。能在病之初起，甚至不讓病魔纏身，這是醫中最高的醫之真髓。如果大病纏身再去治療，或者到了刀切割腹時候，就會大量消耗時間以及費用而且元氣大傷。最終老師和學生們希望大家切記預防比治療更重要。祝大家身心健康法喜充滿！                                                            

https://timeline.line.me/post/_dfvh0UaXMnYwBgfZpx3xLJf9aUG4aCKK4prorXM/1156439731605077343

   2019年高醫南印志工團隊在家訪當地三個嚴重漏水的貧窮戶，回臺灣後，發心為他們製作一個有溫度的影片、同時開始募款，不到一個月的時間，各方善款踴躍匯入約1萬美元，在臺灣NGO團體慈悲醫療會的協助下，捐贈給當地蒙果政府，為此十年南印服務，留下永恒的印記。往往我們認為做的很多了，原來我們還可以做的更多。重要的是，我們單純利他的起心動念，給我們無限的能量。與所有善友共勉之！

藏在心中的ㄧ句話

藏在心中的ㄧ句話

蔡季君  主任

高雄醫學大學附院醫院  熱帶疾病醫療暨防治中心               

刊登於台灣醫界 Vol. 63 No.1, Jan. 2020 (第63卷第1期) P. 48-49 

 https://www.tma.tw/ltk/109630110.pdf

今天門診來了位曾經住院病患家屬的女兒，濃妝豔抹，來幫父親要診斷書。還好當時並無其他病患報到，我因此很有時間傾聽她的心聲，她似乎也ㄧ直不想走，跟我談很多。

病患是位喉癌氣切過，免疫力差，得過腰椎骨頭感染，開完刀、治療好久。隔不到半年，又得到兩手肘關節骨頭感染，抗生素治療近一個月、進步有限後，骨科才陸續幫他兩手肘清創，但未好完全，仍繼續在門診服用抗生素，住院近兩個月。每次要做檢查或要開刀清創，唯ㄧ照顧的女兒必需要出現；印象中，常是ㄧ副不耐煩狀、ㄧ直低頭滑手機。因此，老實說，我印象深刻，但印象很差，因此也不想多跟她交談。

這次門診，她談到需辛苦賺錢，支付生病父親的開銷，自己則縮衣節食，常吃泡麵，也不敢結婚，怕未來另一半嫌棄父親、不願協助照顧。我聽到好訝異，也很開心她願意跟我談。我告訴她，她並不孤單，我們大家都是一樣，要照顧重病身殘的父母親啊！為了要請人隨時照顧父母，我們也拼命賺錢養生病的父母、與努力養好、照顧好外勞。這是目前臺灣長照體系不完整下，身為子女的辛酸。我因此了解，她的冷漠是來自壓力、來自無窮無盡的責任與義務。更重要的是，無從宣洩。

她的自白，讓我想起昨天門診另外一位好友醫師的父親，他曾經是高中校長，退休後中風生病到最近逐漸無法自理，我竟然驚訝的發現，好友的情緒竟然與這位徬惶的女兒，這麼神似；曾經跟我談到可能安置父親至安養院，讓我非常覺得匪夷所思。我力勸她、讓父親留在家裡吧！家是每個人最溫暖的窩，能不離開家，是老人的期盼。這位我尊敬及熟識的校長，在門診、友人未跟來下、私下對我吐露：「我拖累了我女兒」！

這句話，我高齡殘障的母親，也常常對我說。母親骨折多次而無法自理，再加上已超過90歲，記憶力已逐漸下降。即使每次我安撫她，她也很快又忘記；還好她還記得我。每天問我今天星期幾，才說過又忘記。我問她為什麼要知道今天星期幾？她說因爲要知道我今天是否有門診。她常說，父親與她的重病，讓我至今仍單身，無法成家。我會告訴她，無所謂，即使有成家也要照顧小孩；換個角度，我是以照顧小孩的心照顧她，都ㄧ樣的，沒有比較辛苦啊！即使她會忘記，但我發現，她每天都有笑容。因為，我只要求她三件事，吃得下、睡得著、解的出來。我告訴她，我的病人，常常連這三件事都無法辦到。因此我常提醒她，她是很幸福了！就把所有悲歡離合的事通通給忘了吧！

我於是了解，這是深藏在每個病人，心中對長期照顧的家人最深刻的抱歉，與不捨子女的受累辛苦。

於是我告訴門診這位女兒，父親應該對她很感恩、又心疼，而也因爲她的不離不棄，父親才有活下去的勇氣，真是很不容易。照顧重症父母很折磨，但父母的病是我們未來的借境，甚至有可能步上同樣的命運；目前好好照顧他們，也是在吸取經驗與學習，甚至思考未來自己如何來面對，提早規劃，自己生病後如何被對待。同時也要啟動預防之道，避免重蹈覆轍。因此不能只吃泡麵，辛苦賺錢，要好好用餐，顧好自己的健康與營養，才能更有能力照顧父親、避免自己也生病後需要別人照顧。

雖然是身心俱疲的兒女，是否跟生病的父母親，即使說白謊也好，輕輕撫慰他們，跟他們常說：「您並沒有拖累我」，安慰他們焦慮與自責。時時告訴他們，我們也是他們ㄧ手拉拔照顧長大的。感謝他們可以有讓我們回饋的機會。時時提醒父母親他們對子女偉大的貢獻，讓病人能記起曾經屬於他們的榮光，多少降低病人感覺自己ㄧ無是處的自卑與憂鬱。

練習看看，將這個深藏在每個重症患者心中的痛，用愛與言語，慢慢來化解。讓他們最後這一哩路，因為有我們的陪伴，而走的很心安。