醫療人生之省思

 

                            巫茹怡¹   蔡季君^2,3

1.   高雄醫學大學後醫學系

2.高雄醫學大學醫學系 3. 高醫附院 感染內科 熱帶疾病醫療暨防治中心

 

刊登於高雄市醫師會誌(第108期) (2020/12/20), Vol. 28, No.3, P. 64-67

http://www.doctor.org.tw/file/108-4-1.pdf

 

巫茹怡醫師是我曾經帶過的實習醫學生；其勇於省思與反芻，令人動容。透過她的角度，來分享一位學生眼中的醫療人生。以下是茹怡為文。

 

醫治病人和家屬

    在ICU (Intensive care unit) 的日子每天都是道別。第一天到ICU見習的第一個早上十一點多，老師告訴我有一位到院前心跳停止、心肺復甦(CPR， Cardiopulmonary Resuscitation) 17分鐘中後救回來的阿嬤，等一下要送上來，一開始看到阿嬤的時候，阿嬤已經插著管，呈現泛發性血管內血液凝固症(DIC，Disseminated Intravascular Coagulation)，準備要進行緊急洗腎，她是一位獨居的阿嬤，平常由居服員照顧，這次早上居服員到家裡看阿嬤的時候，發現阿嬤已經四肢發黑，立刻叫119前來，懷疑是因為不明原因急性腎衰竭後，服用metformin造成乳酸中毒，因為沒有同住的人員，沒有及早發現，身體因為嚴重的酸中毒和休克造成的高血鉀而造成到院前心跳停止。

不禁想著阿嬤自己在家越來越感覺到身體不適的那段時間，有沒有嘗試或有機會對外求助呢，又或者是沒有不舒服的突然昏迷過去，如果能夠早一點發現，是不是就能在心跳停止前救回阿嬤呢？

下午三個女兒一起到ICU，久沒見面的姊妹一見面就怒目相視，小妹平常住在高雄，對在外地當護理師的二姊要放棄急救非常不諒解，「你平常沒有照顧媽媽，你才不了解狀況，媽媽前幾個禮拜都好好的」，護理師二姊了解目前阿嬤的狀況，在全身缺氧很長一段時間後救回來後預後也不好，在二姊的堅持下仍簽屬了DNR（Do Not Resuscitate），我們也開始了連續性靜脈對靜脈血液過濾術Continuous venovenous hemofiltration（CVVH）洗腎，希望能幫助病人洗出體內的高血鉀和乳酸，嘗試矯正病人的電解質不平衡，希望能預防下一次的心律不整發生。

下午的時候阿嬤的檢查結果其實沒有改善，但我似乎在阿嬤的嘴角看到一抹微笑，心理一直不斷地幫阿嬤加油，希望她能醒來，心裡盤算著能怎麼進行急性腎衰竭的鑑別診斷，了解她在家是不是有脫水或腸胃道出血，有沒有出現喘或胸悶的徵象等，讓她在撐過這次以後，能夠預防她下一次在家裡又一次急性腎衰竭。

到晚上八點時家屬打電話來，在經過和其他家人討論後，他們決定撤回DNR，在半夜時阿嬤的病情不斷在惡化，隔天早上病人的狀況已經非常糟，之後便出現sine wave和心跳停止(asystole)，阿嬤在臨終前多承受了30分鐘的CPR和四次電擊，這是身為實習醫學生的我第一次參與的CPR，只見住院醫師和護理師熟練的進行壓胸。同時聽到肋骨清脆斷掉的聲音，電擊的時候看到因為高電流通過而騰空飛起的阿嬤，在十分鐘CPR後改用機械性的壓胸，持續壓了30分鐘後，最後還是沒能救回阿嬤，在讓家人看到阿嬤靠機器CPR時，學長宣告了無效的CPR，病人已經離開我們了，卻聽到妹婿說，「那就再繼續壓胸CPR看能不能救回來吧？」

我們並不是病人家屬，無法理解在兩天內失去家人，是多麼大的痛苦和難以承受，我想是對於突如其來的噩耗，家人可能還一時無法接受，還沒準備好要道別，希望阿嬤能再給他們一些時間，讓他們能表達愛、表達抱歉、表達憤怒，或是表達內疚和不捨。

阿嬤從倒下後就沒有再醒來，以前也沒有重大疾病，家人都還沒準備好和她道別，但是如何讓家屬了解DNR是對預後很差的病人最後的溫柔，是我那天學到最重要的一課，我們盡力拯救病人，但在沒辦法拯救病人以後，也希望我們能拯救家屬，讓他們能夠傷痛但平靜，帶著祝福讓親愛的家人離開。

在感染內科印象深刻的是一位是末期轉移的double cancers病人，病人家屬希望醫師能幫病人撐過農曆七月，再放棄急救。因此在病人喘起來時、被插管急救，在插管的時候，看到阿嬤眼角泛淚十分難受。能夠理解家屬的不捨和擔憂，我想自己在真的面對要道別的時刻也無法輕易做出決定；但倘若病人的疾病已經無法治癒，放手是家人對患者最後的慈悲，也能減少病人受苦的時間。相對地，這次也有遇到一位伯伯在經過老師和家人討論後，家人決定放棄使用後線抗生素的積極治療，反而讓病人的意識變得逐漸清楚，原本昏迷無反應伯伯在停用抗生素後開始有了咳嗽睜眼的反應，病人在臨終前還能看看自己親愛的家人，而不是帶著呼吸器和升壓劑痛苦地離開。

 

醫治病人和自己

    若和病人成為朋友，道別變成不再只是家屬的痛苦，也是小小實習醫學生的課題。在胸腔外科時照顧一位末期的子宮癌的病人，因為肺部轉移造成氣胸而住院，在我剛認識阿姨時，她剛完成了近十次的化療和標靶治療，最後被宣告治療無效，轉移的癌症速度太快，因此停止了治療，胸腔外科的老師十分嚴格，要求我每天要和病人聊天至少三十分鐘，隔天要抽考，老師的問題都非常困難回答，第一天被問說病人目前的工作有沒有留職停薪呢，要去了解病人的家庭支持狀況呀，心中一怔，這麼細的問題，我還真沒有問到。

剛開始和阿姨聊天時，阿姨對於我無止盡的天南地北聊天感到驚奇，但也在聊天過程中越來越了解她，了解她的家庭、她的住院的歷程、她的信仰、她對家人小孩的關心和不捨、對夫妻的相處之道、對生命無常的想法和輪迴觀等等，一開始是害怕老師責難而努力聊天，後來才發現這樣的聊天是在治療我的心靈，阿姨教會我很多事情，讓我知道在面對生命有這麼大的變故的時候，應該用什麼樣的想法面對，阿姨覺得在面對死亡的時候是每個人最平等的時候，生命的所有事本來就是如夢幻泡影，而我還年輕，若在生活中遇到痛苦，把整個生命的時間軸拉到無限遠，那目前面對的困難和時間點便會顯得微不足道。

生命是福禍相依的，不要太去害怕發生的災難或太驕傲於自己遇到的好事，阿姨也鼓勵我去尋找自己人生最重要的課題，去對自己的恐懼抽絲剝繭，更努力認識自己，和自己對話。後來每天都很期待去和阿姨聊聊天，和阿姨一起念金剛經，每次都能聊上一小時，不只記錄她每天的病況，也感受到當醫生是多麼有福氣的工作，能和病人建立起難得的緣分，能為我的人生點亮明燈，兩個禮拜的見習很快就結束了，誠摯希望阿姨能快快好起來享受生活、去完成想做的事情。

在離開胸腔外科後，偶然有一天我去追蹤了一下阿姨後來的狀況，發現她出院後很快又因為復發的氣胸再入院，在加護病房時發生嚴重的咳血，最後她的家人放棄了急救，讓阿姨脫離疾病的痛苦，我才發現，我們在胸腔外科病房相處的那兩個禮拜，是她最後清醒的一段時間，看著她的病歷上面記載的已死亡，想起那些聊天的日子，我才發現連不在現場的道別、都那麼讓人感覺痛苦，又何況是面對自己的親人呢。

 

醫治病人和社會

    在見習的過程常常聽聞對於特殊疾病的歧視言詞，尤其時在感染內科的兩個禮拜，對於愛滋病(AIDS)病人承受的社會輿論壓力有了更多的感受。在感染內科門診印象深刻的是，一位愛滋病人來詢問一位他的過世的好友死因，而這兩位，都是老師十幾年的老病人，長期服用抗愛滋藥物、且控制良好。他說好友的家屬對外宣稱過世原因是死於AIDS；但老師認為其實是因為嚴重的腹内感染造成敗血症而亡。病人在責怪好友的家屬之餘，也懷疑起自己是不是有可能面對和好友一樣的命運，擔心自己就算測不到病毒量，努力定時服藥抽血，是否真的能安然無事? 語帶絕望和憤怒地詢問老師，死亡的友人及他本人、長年這樣的努力服藥和定期監測是否值得？其實他忘了死亡的友人年前曾經罹患腹內巨大的脂肪惡性肉瘤(Liposarcoma)且開刀過，跟他是完全不同的境況。經過老師的分析與安慰，病人眼淚奪眶而出，帶著老師的期許，釋懷的走出診間。我於是了解，醫師醫治的不只藥物，有時候是傾聽、同理心與引導病人正向思考。這是治心！負面思考與逆境，有時候幾句舌燦蓮花，勝過百藥。

社會對愛滋感染者及同志族群的污名化和標籤，當人們對於AIDS的理解不足時，恐懼讓人們無法分辨事實真偽，認為同性戀就會得AIDS。面對AIDS的病人時，僅僅肢體接觸就覺得害怕等。身為醫療人員，我認為去除標籤是非常重要的天職，時常摧毀病人的不是疾病本身，而是他人的歧視與偏見，希望有朝一日每個病人都能得到真正的友善和尊重平等地被看待。我們在課本上學習到不同疾病的治療，但每一項治療都需要配合病人的狀況作調整。

在治療疾病的同時，也要兼顧病人及其家屬的心靈，和這個社會對這些疾病的偏見。在臨床上，透過每一位病人作為我們的老師，我們才能夠慢慢累積這些臨床經驗，日後成為能夠提供給病人最好治療的醫生。

 

後註: 身為醫者，提供患者各種不同的處置方式，並分析其利弊得失，最終還是回歸病人及家屬的共同決策。不論任何決策，我們都會盡力陪伴照顧病人，這就是我們的天職。我們固然是病人及家屬的醫師，也是他們的老師；而他們也是教導我們的良師，透過其身心的痛苦，來指導我們能更成熟。這是一輩子相互為師、生命互相影響、成長的歷程。而一位醫師，不只治身、更需治心、甚至影響社會。在茹怡短暫的實習生涯，已能深刻體會醫療人生的定位。很欣慰、也很期待，未來一位位良醫的來到。

南印度Mundgod高醫醫療團感言高雄醫學大學附設中和紀念醫院 熱帶疾病醫療暨防治中心 蔡季君 主任 2010/9/10

                                                           

2010年7月首次由高醫附院籌組南印度醫療團，結合本校南印度四位學生志工，共12位，至Karnataka省的藏民屯墾區蒙果(Mundgod)，服務印度藏區；我既身兼醫院醫療團團長，同時又是學生志工帶團指導老師，由於事前取得印度藏區政府衛生部的同意及授權，在其派員全力協助下，不只服務僧團，更是深入社區，服務印度人民及一般藏人，跨越種族與宗教的藩離，突破以往臺灣民間組織往往侷限於宗教區域相關的義診，得以傳播高醫人服務普羅大眾、眾生一律平等的理念與信念。而這次團員展現極度的專業與投入，在藏人社區引起極大的迴響。同時也發現當地重要醫療及疾病資訊，有待後續長期規劃及定點深入服務。

當地背景

南印度Karnataka省的藏民屯墾區蒙果(Mundgod)共有16800人藏胞；僧侶及一般人民各佔一半。人民以農業及藝術品製作為主，政府鼓勵有機農業(如稻米)，但玉米仍無法達到有機栽植。共有九所學校，水質淨化仍未普遍。七至九月屬雨季(也算當地相對的冬季)，氣候溫差大(18^oC~26^oC)，當地普遍沒有熱水可洗澡，也少有洗衣機及脫水機，相當潮濕，有太陽能熱水器，但在陰雨綿綿的雨季，根本也是沒熱水。臺灣醫療團共有五位團員，接二連三因無法適應當地溫差與生活條件，而罹患流感，所幸本團攜帶之抗病毒特效藥克流感發揮很大療效。

當地路面坑坑洞洞，下雨後常泥濘不堪，彷彿時光倒置回三、四十年前的臺灣鄉下。蒙果地區有三大藏傳佛寺--哲蚌寺、甘丹寺、色拉寺。三大寺皆有附屬醫院，提供僧侶免費門診醫療服務，並提供一般藏人及印度人看診半價優惠服務。政府於蒙果屯墾區設置一所公立醫院Doeguling Tibetan Resettlement (DTR) Hospital提供急重症及傳染病收治(如開放性肺結核)。較複雜及較嚴重必須開刀治療病人，必須後送車程1.5小時之鄰近胡布利市(Hubli city)救治。整個蒙果屯墾區並無血庫，因此碰到要輸血病人必須送至胡布利市的醫院。因此一位疑似登革熱病人，只是為了要輸血小板，便要路行遙遠送至胡布利市醫院。

 

   這裡共有九個康村(居住區域)，人民普遍收入微薄；僧侶一年之零用金約800~1000印度盧比(rupee) (一元印度盧比等值臺幣0.68元)，其他必需靠法會供僧或親友支援。一般公務員月收入平均5000~6000 盧比，醫生月收入約21000 ~27000盧比。牙醫月收入約11000盧比，人民平均月收入約2000~4000 盧比。這地方屬於窮鄉僻壤，但人民整體精神層面高，治安良好；除了偶爾散居當地之印度人會犯偷竊外。

醫療團義診活動八日

本院南印度醫療團(12人)與臺灣Jam Tse 醫療會團隊(15人)共27人，在哲蚌寺洛色林醫院及甘丹寺北學院藥師佛診所義診，共看診超過1300人次。隨團醫師有胃腸科余方榮及彭清霖、胸腔外科胡茂華、麻醉科塗百瑜、骨科雷雲華；吳美虹中醫師、吳萬德推拿師。其他醫療專業有營養師胡淑惠、藥師李春璟、護理師魏秀芳、龔蘭芳、蔡美玲、林萍蓮及沈佳頤。學生志工(柳承翰、司徒潔慧、鄭逸如、郭泊芸)及其他物流志工(熱帶中心助理周欣儀、退休教師黃雅秀、退休公務人員黃貴蘭)。尤其值得一提，有一家四口志工，父親張萬田、母親林秀慧、長子張右澤、次子張右潤，能全家一起服務利他，真是令人敬佩。而萬田師兄、秀慧師姐及右澤，更是之前已經連袂參加印度藏區醫療團兩次。

就診者出家眾佔七成八(其中95%是僧侶)，一般藏人不到一成(8%)，印度人佔一成四(14%)。近兩成(17.8%)主訴胃腸疾病，其中接受胃鏡檢查，胃幽門桿菌七成六以上(76.5%)。B型肝炎帶原者於僧侶共有約265人，感染者因檢驗費用與抗病毒藥物的費用昂貴，目前不可能每人皆能得到如臺灣人民受健保體系下完善的照顧，因此有人眼睜睜陸續死於肝癌及肝硬化併發症，這是他們迫切需要大家去協助的地方。當地罕見有痛風患者，倒是腎結石患者(4%)意外有不少。可能與當地水質處理不良有關。年紀大者以糖尿病及高血壓為主。僧侶中有近四成(37.2%)比例體重過重及肥胖。印度人就診患者中，大都屬於較貧窮者，其中以營養不良、體重過輕、腸道及呼吸道傳染病居多，尤其是嚴重肺結核或全身性結核。

社區參訪與服務

2010年4月份高醫附院熱帶疾病醫療暨防治中心邀請印度藏區衛生部長及國會議員兼衛生部Tibetan Delek 醫院院長Mr. Dawa Phunkyi來臺訪問與學術交流，同時向他們報告於七月本院校醫療義診、衛生調查與教育活動的規劃與構想，在徵詢過他們意見與同意後，由衛生部長責成Mr. Phunkyi於七月至Mundgod南下協助我們。高醫團隊抵達Mundgod後，透過Mr. Phunkyi安排正式拜訪屯墾區領袖 Mr. Palden Dhondup，也是長期以來，首度臺灣醫療團隊有機會參訪深入一般藏民社區，參訪地點如下列：

─ DTR公立醫院：共52床(含TB ward 16床、急診1床)，平均每天要處理住院及門診病患約50位，全院只有一位醫師及一位牙醫，因此業務相當繁重忙碌。高醫團隊捐贈N95口罩並購買氧氣濃縮機 (Oxygen concentrator machine)協助當地急診病患。

─ 小學及中學(Central School)：會見校長，參觀校區與Hostel (相當簡陋的

學生宿舍)，並討論洽談高醫學生志工對該校學生之健康衛教事宜。

─ 老人收容院、當地唯一女尼院(250人，許多婦女疾病，但缺乏專科醫師)、

托兒所及幼稚園。此次有許多同仁捐贈之文具，也一併捐贈至幼稚園及中

小學。比較起南太平洋的索羅門群島的小朋友的天真爛漫與快樂，相對印

度藏區小朋友的笑容較少，快樂指數似乎較低，是民族性? 或是歷史的

共業?

在Mr. Phunkyi之建議下，認為學生志工可以上午在DTR醫院跟隨該院醫師Dr. Tenzin Norsang Mabar跟診與了解當地醫療衛生運作，下午則可跟隨公共衛生護士下鄉，深入藏民社區。這構想原不在學生計劃內，但我們討論後認為這是非常值得嘗試的突破。因此在醫療團離開後，Dr. Tenzin負責照顧繼續留在當地三週之四名高醫學生志工，包括安排醫院病人及社區居民健康訪談及調查等事宜。

屯墾區領袖 Mr. Dhondup動員召集各康村領袖，說明在流亡政府衛生部的同意下，學生志工下鄉做健康調查與衛教的重要性，要求其配合與協助；同時與學校校長溝通，希望其全力配合學生志工對當地學生之科學與衛生教育。因此後續學生志工能夠得到來自社區全力的支持，順利踏入一般藏人社區，有別於前幾年高醫學生志工跼限於僧侶社區，這是本次首度開拓更寬廣的服務範圍的創舉。

生活禪

學生志工的純真、年輕與創思，常常讓大家會心一笑。剛抵達住宿時，房裡不時傳來驚叫聲，原來是學生看到蟑螂滿屋跑而花容失色；有天晚上與我同寢室之學生被蟑螂爬上臉部，情急之下竟然拿香茅油抹床被，不只蟑螂被嗆跑，我們也因此一夜被香茅油薰鼻，輾轉難眠。

由於沒有熱水器及瓦斯爐，要洗熱水澡，不是用爐灶木材升火，就是用電湯匙煮水(但因電力不足,要煮上30-40分)，大家同時用電時，常跳電，到最後大家房裡全停電。因此爐灶升火是最保險，也成夜間大家上下樓提熱水運動的有趣景況；有次提水到浴室要洗澡時才發現，水怎麼泛起油光?原來爐灶在廚房裡，昏暗中學生誤舀到菜湯，引來大家哄堂大笑! 一想到這邊生活的苦況，心中不禁一酸，替當地人感到非常不忍心。我們只是過客，而他們可是要長期居住在這樣的景況下！但觀察當地居民似乎也非常樂天知命，側面了解，宗教信仰與禪修(meditation)幾乎已經是當地居民生活的一部分。

衝擊

    抵達南印度第二天清晨突然右眼視力模糊，同時似乎感到眼內黑蚊飛舞，心裡真是非常無奈又惶恐，這樣的窮鄉僻壤，那有可能有眼科專家?而我身為團長怎麼可以影響團員情緒與士氣! 還好左眼還算正常，就這樣忍耐至旅程結束。就視為業報與修鍊吧! 回國後一週緊接著到索羅門群島服務一週，回國才想起該要儘快去檢查了!此時距離病發已經一個月了! 才發現我右眼病變是所謂MEWDS (Multiple Evanescent White Dot Syndrome)之choroid-retinitis，原因不明，常是因病毒感染引起，常屬自限性，病程約2至10週，有10-15%會復發，並沒有甚麼好的有效治療。雖然並無惡化，但恢復也極慢，只好靜候其進展了! 這也是本次此行最意外的插曲。

殊勝的因緣

值得一提，初到DTR公立醫院，遇見Dr. Tenzin Norsang Mabar，他竟然叫得出我全名，令我嚇一跳，原來他是我2009年10月至達蘭薩拉義診時協助我看診的藏族護士的兒子，他母親Namgyal Lhamo曾經將與我的合照及名字詳細跟他提起過，因此他與我一見如故!  It’s indeed a small world! 也因此我放心將繼續停留的學生交給他照顧，我相信他會如同其慈母般，呵護指導我們學生，後來在學生返回也證實Dr. Tenzin確實不負所託。

雖然是去服務當地人民，但當地喇嘛也替我們醫療團用心安排正量之資深佛學格西(教授)或仁波切，於晚間餐後替大家上課1~2小時，傳授團員佛學課程與生活禪，這樣的心靈洗滌與修煉，解除舒緩一天下來醫療義診的疲累。

另外，有兩天清晨義診前安排兩場供僧法會，團員私下捐款供僧，共供養7000僧侶，並將供僧法會功德迴向給高醫院校之師長、同事及病人，乃至一切有情眾生，意義深遠。當我們恭敬的將100元盧比輕放至每位僧侶的手上，心中不斷複誦六字大明咒(嗡嘛呢叭咪吽)，除期許與他們結下個好緣外，也期盼這施與受者能攝受佛的慈悲與智慧。

結論

當地老人對家訪的學生志工說:「DTR醫院離我們愈來愈遠!」。學生志工繼續停留三週做社區健康調查與服務發現，高血壓及糖尿病在當地非常常見，許多年長者因為行動不便加上交通困難，無法定期到醫院做檢查和治療，病情因此無法得到有效的控制，甚至不知道自己的血壓和血糖有偏高的情形。因此他們建議當地的政府代表，可以固定每個月派遣巡迴車到各個村落接送行動不便的老人家至醫院看診；同時他們也希望下一次醫療團義診的觸角可以更深入社區，服務更多的民眾。

僧團大致上因有許多宗教方面的功德主，因此普遍得到比一般藏民相對較好的照顧。將來醫療援助應該增加一般藏民社區服務比重！由於僧侶課業繁重，缺乏運動及適當飲食指導，代謝症候群恐怕是最大隱憂。未來服務重點，應該著重代謝症候群處置及預防、B型肝炎防治及胃幽門桿菌感染之處置與預防。

這次在Mundgod屯墾區遇到唯一的兩位藏人西醫，一是DTR公立醫院Dr. Tenzin Norsang Mabar，另一位是甘丹寺北學院藥師佛診所Dr. Thupten Gyatso，皆是醫學院畢業後2至3年，還未接受住院醫師訓練，便需服務這16800人社區，其專業教育訓練實在有必要予以加強，而他們也打算申請大醫院訓練或計劃研讀研究所。長駐性的資深當地藏人西醫，目前仍是非常缺乏；因此協助當地年輕藏人西醫之完整專業專科訓練、或短期醫師助理再教育或技術訓練，也是我們可以思索幫助改善當地醫療的較根本的途徑。

雖然這裡是如此的窮困、不便與落後；但到處是青翠的樹林與綠油油的稻作，偶而路過的是穿著長長藏紅袈裟的僧侶，夜間或清晨常傳來低沉的辯經合鳴聲或誦經聲；人與人間之關係，透明而真誠，讓人宛如錯置於被世人遺忘的香格里拉般，有種回到中古世紀的感覺，如夢似幻。半夜悽厲的狗吠與貓號，滴滴答答的雨聲，蛙叫蟬鳴，已經好久沒有這麼貼近大自然，內心放鬆而舒暢。雖然，不久又要回到紅塵俗世，但這一刻，就是永恆的禪定。這樣的體會，也算不虛此行了!

後記

學生志工返國後的分享，非常感恩醫療團離開後，後續三週受到許多當地人細心與無微不至的呵護照顧。國際醫療雖然是去服務他人，但另一方面也要學習如何適時接受當地受服務者誠懇的幫忙，因為這也是一種慈悲及生命的學習與成長。從觀察與體驗別人細心的照顧，將來用相同的心量，推展擴及照顧別人，我想這是此行大家最受用的收獲。

這是學生志工們返回後，團長柳承翰的一段感言，道盡他們的一致心聲:在離開藏人屯墾區的前一天，我收拾著行李，當我要把各種雜物放進行李袋的當下，我不知為何呆滯了許久。我想我是要離開了吧，我想。但有部分的我卻選擇沉默，因為他不願抽離。有些人也許一生就見這一次了吧，我想。這就是我如此歇斯底里的原因。因為確實，我得到的比我付出得多太多。

回首南印蒙果十年軌跡

           回首南印蒙果十年軌跡

      蔡季君    高醫大附設醫院   熱帶疾病醫療暨防治中心 

                  臺灣醫界 2020, Vol. 63, No.5, P 68-71

                             https://www.tma.tw/ltk/109630515.pdf
 

 

    1959年，第十四世達賴喇嘛由中國西藏逃亡至印度，1960年於印度建立西藏流亡政府。印度政府將部分區域給流亡藏民安頓，其中南印度蒙果(Mundgod)是位於Karnataka省的藏民難民營(或稱屯墾區) 。蒙果約有23000人藏胞；僧侶及一般人民各佔一半。共有9各行政區(camp)。人民以農業及藝術品製作為主，流亡政府鼓勵有機農業，是屬於鄉村型的聚落。七至九月屬雨季，氣候溫差大(18^oC~26^oC)，當地水電供應不穩，常遇到缺水斷電。當地重建以往在西藏的兩大藏傳佛寺之哲蚌寺及甘丹寺。兩大寺皆有附屬診所，提供僧侶免費門診醫療服務，並提供一般藏人及印度人看診半價優惠服務。流亡政府於當地設置一所公立醫院Doeguling Tibetan Resettlement (DTR) Hospital提供急重症及傳染病收治。需輸血或較複雜及較嚴重必須開刀治療病人，必須後送車程1.5小時之鄰近胡布利市(Hubli city)救治處置。人民平均月收入約2000~4000 盧比(rupee) (一元印度盧比等值臺幣0.43元)，一般公務員月收入平均5000~6000 盧比，醫生月收入約21000 ~27000盧比，牙醫月收入約11000盧比。這地方雖屬於窮鄉僻壤，但人民整體精神層面高，治安良好。

   2010年7月首次由高醫附院籌組南印度醫療團，結合本校南印度四位學生志工，共12位，同時結合臺灣慈悲醫療團NGO團體一起前往蒙果，服務印度藏區；我既身兼醫院醫療團團長，同時又是學生志工帶團指導老師，由於事前取得印度藏區政府衛生部的同意及授權，在其派員全力協助下，不只服務僧團，更是深入社區，服務印度人民及一般藏人，跨越種族與宗教的藩離，突破以往臺灣民間組織往往侷限於宗教區域相關的義診，得以傳播服務普羅大眾、眾生一律平等的理念與信念。而這次團員展現極度的專業與投入，在藏人社區引起極大的迴響。同時也發現當地重要醫療及疾病資訊，由此規劃後續長期及定點深入服務。往後十年除當地重要疾病(如肺結核、B型肝炎、胃潰瘍、胃幽門桿菌感染、糖尿病、高血壓、退化性關節炎等)之社區衛教外，每年都有焦點計畫專案。如老人院愛滋肝炎篩檢、氧氣製造機及抽痰機購置計畫、視力檢測儀及老人眼鏡捐贈計畫、淨水計畫、女尼院布衛生棉計畫、輔具評估及添購計畫等等。

2019年7月、離2010年至今，轉眼間這是第十年至南印度蒙果。此次有3位醫師（本人、胃腸科張榮叄醫師、精神科林貝芸醫師）及四位學生志工（生物科技系林潔敏及王菲、醫學系陳筠雯、醫學放射系陳怡華）。今年的重點在於回顧及評估過去10年，我們高醫大團隊於當地服務，對於當地產生的影響。飛航加轉機時間約11個小時及坐車9小時後，大概約花一天來到當地，感覺有些熟悉、但又有些陌生。

  十年啊，真是不太短的一段光陰。初抵達映入眼簾的又是ㄧ片空氣清新的綠地，在高雄、是多麼不可多得！每年幾乎帶著ㄧ群初來的老師及學生；同樣的介紹，ㄧ年又一年。捫心自問，為何自己幾乎年年來？應該是ㄧ種緣份與牽掛吧。也希望讓更多人來了解這塊土地與人民。

  十年過去，到洛色林新宿舍（臺灣福智團體捐助蓋的）。硬體方面確實較舒適，但依然常常不定時、缺水缺電，基礎建設仍不穩定。衣服自己洗、因雨季潮濕較不易乾；生活面還是較操心。每天就是掌握有水有電時洗澡、洗衣服。很高興這邊增建戶外多樣化健身園地可以運動，真是非常好。只是沒遮雨棚，有時雨來得又急又快，常會躲閃不及。空氣仍是非常清新，但騎摩托車增多，又有公車。但是綠地還是相當多、對眼睛是種不可多得的幸福。如往年般，參加法王7/6聖誕慶典，早上至哲蚌寺法會、接著至第三村參加屯墾區人民慶典。看到不論僧侶或在家人，對於法王生日，都是如家人般，發自內心的喜悅，每次都深受感動。

  抵達後隔天，在洛色林診所院長天津多杰格西的熱心真誠協助安頓、與安排服務活動後展開(圖1)。他也特地安排ㄧ位益西格桑格西當我們的中文翻譯。院長安排及主持當地村落里長會議，邀請九村里長來與我們會談。在近2個小時討論回饋後，我們也對過去醫療及衛教服務的成效，有更深入的了解。接著也在里長協助下，展開村落衛教與服務。對於多年來，我們與慈悲醫療會合作執行過水質淨化改善計劃，雖然當地人逐漸喝淨化瓶裝水；但很令人驚訝的是，當地至今煮菜還是普遍使用地下水、非淨化水。

  我們曾在每個村落提供老花眼鏡、捐助輔具，他們認為這對老人非常實用，但有些輔具已毀損，需要維修或換新。對於每村老化人口，退化性關節炎的問題特別重要，代謝症候群中的糖尿病及高血壓也約有2至3成。25-60歲人口較少、因工作關係外移；因此小於25歲、大於60歲之疾病衛教，如營養、飲食、減重、高血壓、糖尿病、肝炎及癌症（頭頸及肺癌）都是里長們提出的重點衛教。老化人口衍生的相關問題是重點。我們依據這些建議，自7/12起安排ㄧ天上下午行程，密集至9個村落行政區安排衛教，我們同時調查新增輔具需求或評估毀損輔具、置購新的輔具或予以修理。

  我們接著至蒙果當地9個村莊衛教；每一個村莊約20-30名村民參與；年紀大概是中老年人(圖2)。其中以高血壓、糖尿病、退化性關節炎、飲食問題居多。村莊衛教遇到老人院院長及2010年協助學生家訪的DTR醫院護理師，都是認識十年的老朋友。村莊衛教是極需的，但需將之納入當地常規公衛體系。老人ㄧ般皆是過重或肥胖，因當地務農，因此在過勞及過重下，幾乎達7成有退化性關節炎腰酸背痛的毛病。

  我們同時造訪多年來服務的老人院，高齡80-90歲更是已極需輔具，因此我們也做退化性關節炎衛教及運動操教導。老人院院長要求四輪式助行器（wheeled walker), 同時在洛色林診所也有位殘障的老師父需要；因此我們至離藏村約1.5小時的Hubli城市買了四付輪式助行器及其他輔具送給老人院(圖3)、村莊人民與洛色林診所有需要的人。來聽我們衛教的幾乎都是中老年人居多，而營養、飲食及運動，其實更要在年輕族群推廣；因為這是預防慢性病的根本。未來必需在學校多去推廣這個概念，或是建議當地醫療單位或政府公衛體系應該建立。我們也選2個喇嘛學校（噶舉及洛色林僧侶學校）做口腔衛教(圖4)。學生及當地居民認為是極需求及有幫助的。

  這次至女尼院，經由在此研習20年的法喜師安排下；首次以佛學-醫學交流互相提問，對答精彩，非常有趣及深入，更加能了解彼此想法與認知，這種邏輯式的對答，極有啟發。由於這次有精神科林醫師參與，才發現其實精神情緒等問題在當地是極需要的，不少流亡藏民存在精神創傷症候群，但不知道如何開口及諮詢，當地也無精神科醫師。在衛教中發現，精神情緒問題是約有2成需要。

女尼院旁邊即是DTR公立醫院，常有往生病人，三更半夜拜託她們誦經，因此她們也很想了解安寧療護的議題，這是未來我們可以安排的。另外我們也詢問布衛生棉的使用狀況，發現4成布衛生棉及拋棄式衛生棉併用，因爲布衛生棉雨季不易乾，這是使用的限制。布衛生棉推廣計劃是我們自2015年開始推廣的計劃，這次是來評估成果；顯然當地氣候也是重要影響因子。

  當地有科學禪修中心，隸屬哲蚌寺。是法王過去這20年來持續堅持佛教必需科學化，不斷與西方科學家對話、開研討會之下，由美國Emory 大學捐贈的科學禪修中心。而該大學已就物理、生物及神經學設置6年級課程，由較高階喇嘛學生學習，用意在於將佛法與科學聯結，並由科學角度來印証及研究佛學；同時藏人也提供教授外國人佛法與禪修課程。希望更多科學家或一般外國人能更了解藏傳佛法的精髓。

  科學禪修中心自2017年建成；2018年12月加蓋禪修室。六年科學課程，新創醫學藏文教科書；有線上擬真科學課程輔助教學。顯見美國Emory大學真的很投入，以教育協助當地，因為教育是人類升沉的樞紐。我們希望高醫大也能仿效他們，傳授我們的強項，醫學疾病及保健預防等相關實用課程。目前初步構想認為與當地較重要之議題為：預防與疾病，如下三大主軸：1. 飲食-飲水-運動；2. 肝疾-胃疾-代謝症候群。3. 老人輔具及復健。我們希望高醫能與之簽交流備忘錄MOU, 且將之課程化，雙方互相承認學分。這需經寺院住持開會同意，及經高醫大同意申請新設課程來執行。目前積極規劃，希望ㄧ年後可以執行。

  我們這次特別拜會年輕有為屯墾區政府代表（Settlement officer）Lhakpa Tsering ，他剛上任2年；與他報告高醫團隊，長年在此耕耘服務；並詢問當地疾病型態(圖5)。目前當地約2萬3千人。僧侶及在家人約各佔一半。B型肝炎患者約25%。其他代謝症候群也很普遍。另外，代表提出目前有3戶貧苦漏水戶，極需幫忙，約需36萬元臺幣整建翻修。他帶我們去看這些最嚴重之漏水戶(圖6)。我們回台灣後，由學生志工製作影片，轉傳高醫及NGO團體line群組，不到一個月便籌足款項，集眾人之力，及時幫助這些受苦朋友，略盡棉薄之力。

  這次十年回顧，喜見當地某些硬體建設已有所提升，如道路及淨水設備改善。但預防與公共衛生之概念，還需持續的努力教育推廣。同時也看到過去執行計劃的新盲點、及一些新問題待解決。同時，有甚麼樣的專科醫師，就會發現這些專科的問題；本來精神科林醫師行前還認為國際醫療，應該沒有精神科的角色；事實上，疾病就在那裡，只是我們沒有發覺。

  臺灣常有許多醫療團來此義診，但是疾病是沒有止境，如果沒有同時處理上游的生病原因的話。因此，我們去年籌組NGO聯盟，互相了解與對話，大家分工合作，希望發揮最大的效能，這是十年來我衷心的期待、與不間斷的推動。雖然這還是條漫漫長路，但我們還是會堅持做下去，歡喜做、甘願受。

  十年老朋友，廚房小喇嘛已長大成人，為25歲的挺拔少年轉而成廚事監管。老人院院長依舊ㄧ見如故的喊我Dr. Ruby，過去義診協助之護理師大多已退休(圖7)。服務DTR醫院的Norsang 醫師（曾經到臺灣進修）目前已完成急診專科住院醫師訓練，且即將前往英國再進修(圖8)。老人院的有些老人已離世、剩下的益發佝僂及行動不便。十年滄桑、十年夢，凡走過必留下痕跡。這些都是永遠的朋友，感謝ㄧ路上遇到的朋友，不論是曾經幫助我們的、或受我們幫助的，獻上永遠的祝福！